La varicela
La varicela es
una enfermedad contagiosa causada por el virus de la varicela zóster, un virus de la familia de los herpes virus que también es el causante del herpes zóster. Es una de las enfermedades clásicas de la infancia, que
en los niños suele ser leve pero en adolescentes y adultos tiene mayor riesgo
de complicaciones. La enfermedad dura alrededor de una semana.
Epidemiología
La varicela puede verse
en cualquier época del año, aunque es más frecuente en el invierno y la
primavera en los países en donde hay estaciones diferenciadas, pero es muy común
en todo el año, y principalmente en las zonas de clima templado y medio-frío en
los países en donde no hay estaciones totalmente diferenciadas. El virus
causante sólo se transmite de persona a persona, ya sea por contacto directo
con las lesiones cutáneas o por vía aérea al expulsarse mediante la tos o los
estornudos. El periodo de incubación hasta que aparece la enfermedad es de 2 a
3 semanas. Los enfermos son contagiosos aproximadamente desde 2 días antes de
aparecer la erupción. También se puede contraer la varicela a partir de las
lesiones de una persona con herpes zóster.
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Etiología
La varicela es una
infección viral causada por un herpes virus del género Varicellovirus y la subfamilia Alphaherpesvirinae. La taxonomía lo ha denominado virus herpes humano 3 (HHV-3) cuyo
único reservorio conocido es el hombre. El virus tiene un ADN de
doble cadena (dsADN). Todos los virus de esta familia rodean su ADN con una cápside icosaédrica con un área proteica triangular que lo recubre. En la
población adulta en Europa Central alrededor del 93 al 96% de la población tiene
anticuerpos sanguíneos detectables para la varicela.
Patogenia
Después de la inhalación
inicial de las gotitas respiratorias contaminadas, el virus infecta la mucosa
de las vías respiratorias superiores. La proliferación viral se produce en los ganglios linfáticos regionales de las vías
respiratorias superiores entre 2–4 días después de la infección inicial y es
seguida por la viremia entre los días 4–6 postinfección. Una segunda ronda de
la replicación viral se
produce en los órganos internos del cuerpo, especialmente el hígado y el bazo,
seguida de una viremia secundaria de los días 14–16 postinfección. Esta viremia
secundaria se caracteriza por la difusión viral entre las células endoteliales capilares y la epidermis. La infección del virus
a las células de la capa de Malpighi
produce edema intercelular e intracelular, lo que resulta en la
clásica vesícula.
La exposición al virus
de la varicela en un niño sano inicia la producción de anticuerpos. Los anticuerpos del tipo inmunoglobulina
G persisten de por vida, generando inmunidad después de
una infección. Las respuestas
inmunes mediadas por células también son importantes
para limitar el alcance y la duración de la infección primaria de la varicela.
Después de la infección primaria, se cree que el virus se propaga desde las
lesiones de piel y mucosas a los nervios sensoriales. El virus permanece
latente en las células
ganglionares dorsales de estos nervios
sensoriales. La reactivación del virus resulta en una forma clínicamente
distinta, el síndrome de herpes zóster o culebrilla.
Cuadro
clínico
El signo más
característico de la varicela es una erupción en la piel que aparece
en forma de pequeños granos que en poco tiempo se convierten en vesículas (ampollas llenas de líquido). Las vesículas suelen aparecer
primero por el tronco, la cara, el cuero cabelludo, extendiéndose después por
todo el cuerpo. También puede afectar a la boca, a la vulva y al
interior de los canales auditivos. Uno o dos días después las vesículas se
transforman en costras. Durante los primeros
días aparecen varias oleadas de vesículas, por lo que pueden verse a la vez
lesiones en varias fases evolutivas, lo que se conoce como patrón «en cielo estrellado». Las
lesiones de la piel suelen ser muy pruriginosas (es decir, causan el
incontrolable deseo de rascar y/o la sensación de escozor). Al aparecer las
costras, las lesiones ya no serán contagiosas.
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En el periodo prodrómico
—el periodo que transcurre antes de que aparezca la erupción, generalmente uno
o dos días antes— suelen presentarse otros síntomas como fiebre, dolor de cabeza, malestar general, pérdida de apetito o vómitos. Estos
síntomas suelen persistir durante los primeros días de la enfermedad.
Diagnóstico
Vesícula.
Generalmente la varicela
se diagnostica por sus signos clínicos típicos, sin precisar de ningún tipo de
análisis. La erupción vesiculosa y pruriginosa en oleadas, especialmente si hay
antecedente reciente de contacto con un enfermo de varicela, es suficiente para
establecer el diagnóstico.
Para casos dudosos o con
fines de investigación se pueden emplear pruebas diagnósticas para detectar el
virus en el líquido extraído de las vesículas, como el cultivo, la inmunofluorescencia
o la reacción en cadena de la polimerasa. Para conocer si una persona es inmune a la varicela se
utiliza la serología.
El diagnóstico
diferencial incluye infecciones por el virus coxsackie, la escabiosis, impétigo y prurito por picadura de insectos.
Tratamiento
Medidas
generales
En niños sanos suele ser
suficiente con una serie de medidas para aliviar los síntomas. Para la fiebre se emplea el paracetamol, evitando siempre la aspirina (ácido acetilsalicílico),
cuyo empleo para la varicela se asocia al síndrome de Reye. Con carácter general
se desaconseja el uso de ibuprofeno en niños con varicela por la posibilidad de una
predisposición a infecciones oportunistas. En un estudio de casos y controles
se ha relacionado el uso de ibuprofeno en niños con varicela con una
probabilidad mayor de aparición de fascitis necrotizante; mientras que ciertos estudios
prospectivos no han encontrado evidencias de tal asociación. El prurito puede aliviarse mediante lociones antipruriginosas o con
antihistamínicos orales, talcos de coloides, o loción de calamina. Otras
medidas que ayudan a evitar lesiones por rascado e infecciones de la piel son
cortar todas las uñas y un baño diario con un jabón suave. (El baño debe ser
corto para no favorecer la aparición de más ampollas).
Antivirales
o antivíricos
Como tratamiento
específico frente al virus de la varicela-zoster puede emplearse a veces el aciclovir, que dificulta la replicación del virus, acortando la
recuperación del paciente con escasos efectos secundarios. En niños sanos
menores de 14 años el aciclovir tiene un efecto muy limitado, por lo que no
suele utilizarse. En cambio, en los pacientes de más riesgo (adultos,
adolescentes e inmunodeprimidos) disminuye notablemente la intensidad de la
varicela y el riesgo de complicaciones siempre que se comience a utilizar
pronto, preferiblemente en las primeras 24 horas desde la aparición de la erupción.
El tratamiento con
aciclovir tiene por indicación absoluta a la paciente embarazada, a los
inmunodeprimidos y otros con riesgo particular de desarrollar complicaciones
(e.g. neumópatas crónicos por la posibilidad de padecer una neumonía por el
virus). Los pacientes adolescentes y adultos en general, excluidos esos grupos,
pueden obtener un beneficio más bien discreto.
Complicaciones
Aunque
la varicela es generalmente una enfermedad benigna, a veces aparecen
complicaciones, especialmente en adolescentes, adultos y personas con las
defensas bajas (inmunodeprimidos). Las más frecuentes son las infecciones de la
piel y del tejido subcutáneo también denominada
impetiginización, favorecidas por el rascado de las lesiones. Otra complicación
típica es la neumonía, que puede ser causada por el propio virus de la
varicela o por bacterias. También son típicas las complicaciones neurológicas,
en especial la ataxia cerebelosa (alteración del equilibrio y marcha
inestable, que suele desaparecer por sí sola). Excepcionalmente se ven
complicaciones más graves como la encefalitis o la ascitis necrotizante. Las embarazadas que no
han pasado la varicela son especialmente sensibles dado que, además de tener
más riesgo de presentar complicaciones, pueden transmitir la varicela al feto. Cuando la varicela se contrae en los dos primeros
trimestres de la gestación puede causar una varicela congénita en el 1–2%
de los casos, con alteraciones neurológicas, cicatrices en la piel y
alteraciones oculares y esqueléticas. Si la varicela aparece entre 5 días antes
y 2 días después del parto, puede aparecer en el recién nacido una varicela
neonatal muy grave.
Prevención
Inmunización
activa: vacuna anti varicela
La vacuna es muy eficaz,
especialmente frente a las formas más graves de varicela. En aproximadamente un
5% de los vacunados puede aparecer una leve erupción varicelosa, con muy pocas
lesiones, dos o tres semanas después de la vacunación.
La vacuna también es
útil para evitar o reducir la enfermedad en las personas susceptibles que han
estado expuestas al virus, si se administra en los 3 primeros días tras el
contacto. La vacuna no es aplicable
para quienes la han padecido y pretenden evitar segundas y sucesivas
reapariciones (Herpes Zóster o Culebrilla). Se está experimentando con otra
vacuna que sería útil para estos casos.
Inmunización
pasiva: inmunoglobulina
La inmunoglobulina anti varicela, administrada por vía intramuscular, se
emplea para prevenir la enfermedad en grupos de alto riesgo que han tenido
contacto con un enfermo de varicela y que no pueden recibir la vacuna, como
embarazadas, inmunodeprimidos o recién nacidos cuyas madres no han pasado la
varicela.
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