Grupo 02

                Sepsis                      

    

Es un conjunto de situaciones clínicas provocadas por la respuesta sistémica del organismo ante una infección localizada (de origen bacteriano, viral, fúngico o parasitario).

A medida que la enfermedad evoluciona hacia sepsis grave, el paciente desarrolla una disfunción orgánica o un fallo en lugares distintos del primer punto de infección. La sepsis conlleva un deterioro progresivo de las funciones orgánicas que puede llegar causar la muerte. Estos efectos son el resultado de una respuesta inmunitaria exagerada a la infección o al trauma.

Terminología en sepsis:

Término	Definición
Infección	Fenómeno microbiológico que se caracteriza por una respuesta de carácter inflamatorio ante la presencia de microorganismos o la invasión de estos organismos en el tejido huésped.
Bacteriemia	Presencia de bacterias viables en la sangre
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)	Respuesta que produce el organismo a una variedad de amenazas clínicas graves, entre las que se incluyen infección, trauma, etc. Se caracteriza por alteraciones en la temperatura, ritmo cardíaco y respiratorio y en el número total de leucocitos (WBC)
Sepsis	Respuesta del organismo ante la sospecha o certeza de la existencia de una infección
Sepsis grave	Sepsis asociada con una disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.
Shock séptico	Shock provocado por la presencia de sepsis con hipotensión, a pesar de que el riego se reanude de forma óptima, junto con anomalías en la perfusión
Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDM)	Alteraciones en las funciones de tres o más órganos en un paciente gravemente enfermo, de forma que no pueda mantenerse la homeostasis sin intervención.

 Diagnóstico clínico

         

Si se pierde el control de la respuesta positiva localizada a la infección, se producirá una respuesta sistémica.

 En sus primeras fases, pueden observarse fiebre, taquipnea (ritmo respiratorio acelerado) y taquicardia (ritmo cardiaco acelerado). Estos síntomas clínicos proceden de la liberación de citoquinas pro-inflamatorias. Además, pueden aparecer indicios de activación de la cascada de coagulación. La respuesta sistémica puede

acabar provocando una trombosis microvascular sistémica, fallo multiorgánico y, en última instancia, la muerte.

Aunque la sepsis puede afectar a todos los sistemas del organismo, las disfunciones de órganos más comunes causadas por la sepsis son:

· Disfunción pulmonar

· Disfunción cardiovascular

· Disfunción renal

· Disfunción hepática

· Disfunción hematológica

· Sistema Nervioso Central

Aunque la sepsis tiene una patogenia compleja, sus tres características más importantes

son la inflamación, la alteración del sistema de la coagulación y de la fibrinolisis.

 Inflamación 

 

La inflamación es una respuesta inicial del organismo ante una infección. Esta respuesta inicial a la infección es la inducción de un estado pro-inflamatorio. Se liberan mediadores pro-inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a),

interleuquina-6 (IL-6) y el factor activador de plaquetas (PAF). Esta respuesta está diseñada para reparar los daños existentes y prevenir un mayor deterioro. Para controlar la acción de estos mediadores, el cuerpo produce una respuesta anti-inflamatoria compensatoria, por medio de la liberación de interleuquina-4 (IL-4) y de interleuquina-10 (IL-10), que normalmente reducen la inflamación inicial.

Durante un proceso séptico, la respuesta temprana del organismo se ha perdido y tiene lugar una reacción sistémica masiva. Estas reacciones excesivas o inapropiadas son negativas, se libera un exceso de mediadores inflamatorios, como TNF-a y IL-1, desencadenando y confundiendo la respuesta fisiológica, lo que causa daños tisulares que provocan el desencadenamiento de daños a nivel capilar. Finalmente, la reacción inflamatoria excesiva interfiere en la función tisular normal, conduciendo al daño tisular y al fallo orgánico.

Coagulación 

El proceso de coagulación está muy unido al de la inflamación. Muchos de los mediadores liberados para luchar contra la infección, promueven la coagulación también, lo que contribuye a la sepsis. Además, el agente infeccioso puede causar daños en el endotelio, lo que también promueve la coagulación.

Los factores de coagulación se activan cuando la sangre entra en contacto con los tejidos conectivos subendoteliales o con superficies cargadas negativamente que quedan expuestas como resultado del daño tisular. El primer paso es la unión del factor XII a la  superficie subendotelial expuesta por un daño, activando el factor XII. El factor XII activa el factor XI. Finalmente el factor X se activa por un complejo de moléculas que contiene factor IX activado, factor VIII, calcio y fosfolípidos. El resultado final del circuito de coagulación es la producción de trombina, la cual convierte el fibrinógeno soluble en fibrina. La fibrina insoluble se agrupa y forma un coágulo junto con plaquetas agregadas (trombo), bloqueando el vaso sanguíneo dañado y previniendo la hemorragia posterior.

En la sepsis, múltiples citoquinas pro-inflamatorias, como IL-a, IL-1b y TNF-a inducen la expresión del Factor Tisular (TF) en células endoteliales y monocitos, iniciando la coagulación. El Factor Tisular es un mediador clave entre el sistema inmune y la coagulación y el principal activador de la coagulación. El Factor Tisular interactúa con el factor VIIa formando el complejo factor VIIa-TF, el cual activa a los factores X y IX. La amplificación de los procesos de coagulación por vías mediadas por trombina se dan con factores XI, VIII y V activados. En la etapa final, se generan grandes cantidades de trombina. La generación de trombina y posterior generación y depósito de fibrina en la microcirculación originan una trombosis microvascular que conduciría a la hipoxia tisular y al fallo orgánico. 

Fibrinolisis         

La tercera característica del proceso séptico es la alteración de la fibrinolisis (la respuesta normal del organismo para deshacer los coágulos formados) mientras perduran los efectos de la coagulación. En la mayoría de los pacientes con sepsis, la fibrinolisis está suprimida mientras la activación de la coagulación se mantiene.

La plasmina es el principal efector de la fibrinolisis y se forma cuando el factor tisular de activación del plasminógeno (t-PA), dispara la conversión del plasminógeno a plasmina. La plasmina rompe los hilos de fibrina del coágulo y degrada fibrinógeno y los factores de coagulación V y VIII. Una serie de sustancias naturales se suceden para proteger al sujeto de un exceso de fibrinolisis por la inhibición de la activación del

plasminógeno y/o la actividad fibrinolítica de la plasmina. Dos antifibrinolíticos clave son el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) y el inhibidor de fibrinolisis activado por trombina (TAFI). El PAI-1, producido por células endoteliales y plaquetas, es el mayor inhibidor del t-PA. Las endotoxinas liberadas por patógenos gram-negativos aumentan la actividad del PAI-1.

En conjunto, las alteraciones del sistema de la coagulación y de la fibrinolisis darían lugar a depósitos de fibrina, generados por la activación del sistema de la coagulación, que no pueden ser degradados adecuadamente debido a la inhibición de la fibrinolisis. Las alteraciones de la coagulación evidenciadas por aumento de los indicadores derivados de la generación de trombina y de la conversión de fibrinógeno a fibrina, o por disminuciones del recuento plaquetario por debajo de los límites de la normalidad, son extremadamente frecuentes en la sepsis grave, y han sido objetivadas tanto por gram-positivos como por gram-negativos.

En pacientes con sepsis se observan las siguientes alteraciones:

aumento de la actividad de PAI-1, descenso de la actividad de t-PA y descenso de los niveles de Proteína C así como de los niveles de plasminógenos. En última instancia, la supresión de la

fibrinolisis unido a la activación de la coagulación conlleva un proceso dinámico de “coágulo patología”.

 Sintomatología y diagnóstico 

Los síntomas de la sepsis son varios y todos ellos comunes a otras patologías, lo que hace de su diagnóstico una difícil tarea. Entre ellos, se cuenta la fiebre, el pulso rápido,dificultades respiratorias y un recuento alterado de leucocitos (aumentado o disminuido).

Los síntomas visibles incluyen la reducción de la alerta mental, confusión, temblor, frío, náuseas, vómitos y diarreas, siempre con presencia de infección. En etapas posteriores, la respuesta sistémica se caracteriza por un estado pro-inflamatorio y pro-coagulante pronunciado que, si persiste, puede dar lugar al fallo de órganos alejados del lugar de la infección inicial.

Aunque una de las causas primarias es la infección, también puede deberse a una gran variedad de otras causas. Las causas más habituales de sepsis son: neumonía (aproximadamente el 47% de los casos), infecciones intra-abdominales (aproximadamente el 15% de los casos), infecciones del tracto urinario (10%), bacteriemia, infecciones de heridas e infecciones relacionadas con la vía intravenosa, entre otras. Más de la mitad de los pacientes que desarrollan sepsis tienen una enfermedad crónica preexistente como diabetes, trastorno pulmonar obstructivo crónico o cáncer.

Parámetros	Medición / Evaluación
Temperatura corporal oral	>38º C ó <36º C
Pulso	>90 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria	Taquipnea o Hiperventilación
Recuento de leucocitos	>12.000/mm3  ó <4.000/mm3  >10% neutrófilos

La disfunción de los sistemas orgánicos puede complicar la infección. Pueden darse

fallos respiratorios, renales, hepáticos, cardiovasculares, gastrointestinales,

hematológicos y/o neurológicos.

Incidencia y mortalidad                

La sepsis representa una importante necesidad global que está sin cubrir en el área médica. La sepsis está asociada con una alta morbilidad y mortalidad. Además, su impacto en los gastos de cuidados intensivos es enorme. Cada año, en todo el mundo, se producen alrededor de 18 millones de casos de sepsis grave. El número de casos de sepsis grave va a crecer a una tasa de 1,5% por año, desde una incidencia anual actual de 3 casos por 1.000 habitantes.

Algunos estudios han demostrado que los supervivientes a sepsis con frecuencia tienen la impresión de que su estado general de salud es débil y que necesitan un periodo relativamente largo de tiempo (>3 meses) para recuperar sus funciones físicas y la calidad de vida anteriores a la sepsis.

La mortalidad se asocia a varios factores entre los que se incluyen: la gravedad de la sepsis, el tipo y foco de la infección, la etiología bacteriana, al edad del paciente y la presencia de condiciones de co-morbilidad. La tasa de mortalidad asociada con sepsis reportada oscila entre el 9% y el 90% con un promedio de aproximadamente un 30% hasta un 50%.

Pruebas y exámenes

 

La infección se confirma generalmente por medio de un examen de sangre; sin embargo, éste puede no revelar infección en personas que han estado recibiendo antibióticos. Algunas infecciones que pueden causar sepsis no se pueden diagnosticar por medio de exámenes de sangre.

Otros exámenes que se pueden hacer abarcan:

●      Fórmula leucocitaria

●      Gasometría arterial

●      Pruebas de la función renal

●      Conteo de plaquetas y productos de degradación de la fibrina para verificar riesgo de sangrado

●      Conteo de glóbulos blancos

Tratamiento
Si usted tiene sepsis, lo hospitalizarán por lo general en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Los antibióticos por lo regular se administran por vía intravenosa (IV).

Se puede administrar oxígeno y grandes cantidades de líquidos intravenosos. Otros tratamientos médicos pueden abarcar:

●      Medicamentos que aumenten la presión arterial

●      Diálisis si hay insuficiencia renal

●      Un respirador (ventilación mecánica) si se presenta insuficiencia pulmonar

Pronóstico:

La sepsis a menudo es potencialmente mortal, sobre todo en personas con un sistema inmunitario debilitado o con una enfermedad prolongada (crónica).

El daño causado por una disminución en el flujo sanguíneo a órganos vitales como el cerebro, el corazón y los riñones puede tomar tiempo para mejorar. Puede haber problemas a largo plazo en estos órganos.

No todos los pacientes sobreviven a un episodio de sepsis.