Grupo 5 Virus del Herpes Simple

 Virus del Herpes simple

Definicion  

Los virus del herpes simple ([herpes simplex virus, HSV]-1, HSV-2; Herpesvirus 

hominis) producen diversas infecciones que afectan a las superficies 

mucocutáneas, al sistema nervioso central (SNC) y, en ocasiones, a algunas 

vísceras. La identificación y el tratamiento inmediatos disminuyen la morbilidad y 

la mortalidad por infecciones por virus del herpes simple. 

Agente causal 

El genoma del HSV es una molécula de DNA de doble cordón, lineal (peso 

molecular aproximado de 100 x 106 U), que codifica más de 90 U de 

transcripción, con 84 proteínas identificadas. Las estructuras genómicas de los 

dos subtipos de HSV son similares, y la homología global de secuencia entre el 

HSV-1 y el HSV-2 es de aproximadamente 50%. Las secuencias homólogas están 

repartidas por todo el mapa genómico, y la mayor parte de los polipéptidos 

especificados por un tipo viral tiene relación antigénica con los polipéptidos del 

otro tipo. Sin embargo, existen muchas regiones específicas de tipo que son 

exclusivas de proteínas del HSV-1 y del HSV-2, y muchas de ellas parecen ser 

importantes en la inmunidad del hospedador. Estas regiones específicas de tipo 

se han utilizado para desarrollar análisis serológicos que permiten diferenciar los 

dos subtipos virales. Puede emplearse análisis de endonucleasas de restricción 

del DNA viral o dilucidación de la secuencia de DNA para distinguir los dos 

subtipos y las cepas de cada subtipo. La variabilidad en las secuencias de 

nucleótidos que presentan las cepas de HSV-1 y HSV-2 aisladas en muestras 

clínicas es tal que las cepas de HSV de dos individuos pueden diferenciarse por 

sus patrones de enzimas de restricción, salvo que los aislamientos procedan de 

fuentes relacionadas desde el punto de vista epidemiológico, como son parejas 

sexuales, parejas madre-hijo o brotes epidémicos de origen común. 

El genoma viral está envuelto en una cápsula proteínica de forma icosaédrica 

regular (cápside) formada por 162 capsómeras. La cubierta externa del virus es 

una membrana con lípidos (envoltura) que deriva de la membrana celular 

modificada y que se adquiere a medida que la cápside, que contiene DNA, surge 

a través de la membrana nuclear interna de la célula hospedadora. Entre la 

cápside y la bicapa lipídica de la envoltura se halla el tegumento. La replicación viral consta de una fase nuclear y una fase citoplásmica. La unión y la fusión 

entre la cubierta vírica y la membrana celular entrañan la participación de 

algunos receptores superficiales heparinoides de distribución amplia. La 

replicación del HSV está sometida a una intensa regulación. Tras la fusión de la 

envoltura del virión con la membrana de la célula hospedadora se liberan 

diversas proteínas del virión HSV. Algunas interrumpen la síntesis de proteínas 

del hospedador (aumentando la degradación del RNA celular), mientras que otras 

"activan" la transcripción de genes incipientes de la replicación del HSV. Estos 

productos génicos incipientes, denominados genes alfa, son necesarios para la 

síntesis del subsiguiente grupo polipeptídico, los polipéptidos beta, muchos de los 

cuales son proteínas y enzimas reguladoras necesarias para la replicación del 

DNA. La mayor parte de los fármacos antivirales interfiere en las proteínas beta, 

como la enzima DNA polimerasa viral. La tercera clase (gamma) de genes del 

HSV necesita que se produzca la replicación del DNA viral para su expresión y 

constituye la mayor parte de las proteínas estructurales especificadas por el virus. 

Tras la replicación del genoma viral y la síntesis de proteínas estructurales, las 

nucleocápsides se ensamblan en el núcleo de la célula. La envoltura se forma al 

surgir las nucleocápsides desde la membrana nuclear interna hacia el espacio 

perinuclear. En algunas células, la replicación viral dentro del núcleo forma dos 

tipos de cuerpos de inclusión: los cuerpos de tipo A, basófilos, Feulgen-positivos, 

que contienen DNA viral, y un cuerpo de inclusión eosinófilo carente de ácido 

nucleico o de proteínas virales que representa una "cicatriz" de la infección viral. 

A continuación, los viriones son transportados por el retículo endoplásmico y el 

aparato de Golgi hasta la superficie celular. 

La infección de algunas neuronas por el HSV no provoca la muerte celular. En su 

lugar, los genomas virales permanecen en la célula en un estado reprimido, 

compatible con la supervivencia y la conservación de las actividades normales de 

la célula, estado que recibe el nombre de latencia. La latencia se vincula con la 

transcripción de sólo un número limitado de proteínas codificadas por el virus. 

Más tarde, el genoma viral puede activarse, lo que da lugar al patrón normal de 

expresión viral regulada, replicación y liberación del HSV. La liberación del virus desde las neuronas y la subsiguiente entrada del mismo en las células epiteliales 

determina la replicación viral y la reaparición del virus en las superficies de las 

mucosas. Este proceso se denomina reactivación. Aunque rara vez se aíslan virus 

contagiosos en los ganglios sensoriales o autónomos del sistema nervioso de 

cadáveres, la conservación y el desarrollo de células nerviosas en cultivos de 

tejidos inducen la formación de viriones contagiosos (explante) y la infección 

opcional subsiguiente de las células vulnerables (cocultivo). No se conocen en 

detalle los mecanismos por los cuales se establece, conserva o recupera la 

latencia. En el núcleo de neuronas con infección latente aparecen 

abundantemente dos transcriptos de RNA "vinculados con la latencia" que se 

superponen en los productos génicos tempranos inmediatos (alfa) llamados ICPO. 

Se han obtenido mutantes por deleción de tal región, que pueden tornarse 

latentes. Sin embargo, disminuye la eficiencia de su reactivación ulterior; sobre 

tal base, los transcriptos antisentido pudieran intervenir para conservar la 

latencia y no para iniciarla o establecerla. Los datos obtenidos de modelos 

animales sugieren que la inmunidad en que intervienen los linfocitos T específicos 

de HSV pueden influir en el proceso de reactivación en las neuronas. En la 

actualidad no se cuenta con estrategias para interrumpir la latencia o conservarla 

a nivel molecular en dicha célula. En animales de experimentación, producen la 

reactivación la luz ultravioleta, la inmunodepresión sistémica y local y el 

traumatismo de la piel o los ganglios. 

Patogenia 

La exposición de las superficies mucosas o zonas de excoriación cutánea al HSV 

permite su penetración y el comienzo de su multiplicación en células de la 

epidermis y la dermis. Por lo común, las infecciones por dicho virus se contagian 

a nivel subclínico. Tanto la forma clínica como la subclínica se vinculan con una 

replicación viral suficiente como para infectar las terminaciones nerviosas 

sensoriales o autónomas. Al penetrar en la neurona, el virus (o lo que es más 

probable, la nucleocápside) es transportado intraaxonalmente hasta los cuerpos 

de las neuronas ganglionares. En el ser humano, se desconoce el tiempo que 

transcurre entre la inoculación del virus en los tejidos periféricos y su 

propagación hasta los ganglios. Durante la primera fase de la infección, la 

replicación viral se produce en los ganglios y el tejido nervioso vecino. Luego, los 

virus se diseminan por otras superficies mucocutáneas gracias a la emigración 

centrífuga de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensoriales periféricos. 

Esta forma de diseminación del virus contribuye a explicar la extensa superficie 

afectada, la gran frecuencia de nuevas lesiones alejadas del brote inicial de 

vesículas tan características de los enfermos con herpes genital o bucolabial 

primario y el aislamiento del virus en el tejido nervioso alejado de las neuronas 

que inervan el lugar de inoculación. También puede haber diseminación por 

contigüidad de los virus inoculados localmente, lo que permite la extensión 

posterior de la enfermedad en las mucosas. 

El análisis del DNA de cepas de HSV aisladas en forma seriada o de 

microorganismos obtenidos de múltiples ganglios infectados en cualquier 

persona, ha indicado perfiles de secuencias de DNA o de endonucleasa restrictiva 

similares y quizá idénticos en casi todas las personas. A veces (con mayor 

frecuencia en personas inmunodeficientes), en una sola persona se detectan múltiples cepas del mismo subtipo vírico. La exposición a virus que sedesprenden de la mucosa es relativamente frecuente en la vida de un indivìduo,razón por la cual los datos mencionados sugieren que es posible la infecciónexógena con diferentes cepas del mismo subtipo, aunque muy ocasional. 

Inmunidad 

Las respuestas del hospedador ante la infección influyen en la adquisición de la 

enfermedad, su gravedad, la resistencia a la aparición de la latencia y la 

conservación de ésta, y la frecuencia de las recidivas. Tanto la inmunidad por 

anticuerpos como la mediada por células son importantes desde el punto de vista 

clínico. Los enfermos inmunodeprimidos con defectos en la inmunidad celular 

sufren infecciones por el HSV más graves y extensas que quienes padecen un 

déficit de la inmunidad humoral, como la agammaglobulinemia. La ablación 

experimental de los linfocitos indica que las células T desempeñan un papel 

importante en la prevención del desarrollo de una enfermedad diseminada letal, 

aunque los anticuerpos contribuyen a reducir los títulos de virus en el tejido 

nervioso. Algunas manifestaciones clínicas de la infección por el HSV parecen 

relacionadas con la respuesta inmunitaria del hospedador (p. ej., las opacidades 

del estroma que suelen acompañar a la queratitis herpética recidivante). Se ha 

comprobado que las glucoproteínas de la superficie viral actúan como antígenos y 

son reconocidas por los anticuerpos mediadores de la neutralización y de la 

citólisis mediada por mecanismos inmunitarios (citotoxicosis celular dependiente 

de anticuerpos). En infecciones experimentales, los anticuerpos monoclonales específicos para cada una de las glucoproteínas virales conocidas confirieron 

protección frente al desarrollo ulterior de una enfermedad neurológica o la 

latencia ganglionar. Sin embargo, las vacunas de la subunidad glucoproteínica 

han producido sólo resultados parciales en seres humanos, para disminuir el 

contagio de la infección. Múltiples poblaciones celulares, incluidos los linfocitos 

citolíticos naturales, los macrófagos y diversos linfocitos T, intervienen en las 

defensas del hospedador contra infecciones por HSV, al igual que las linfocinas 

generadas por tales linfocitos. En los animales, la transferencia pasiva de 

linfocitos sensibilizados confiere protección frente a contactos subsiguientes. Para que la protección sea máxima suele ser necesaria la activación de múltiples 

subpoblaciones de linfocitos T, como las células T citotóxicas y las células T 

responsables de la hipersensibilidad retardada. Estas últimas pueden conferir 

protección mediante la liberación, estimulada por antígenos, de linfocinas (p. ej., 

interferones) que pueden tener un efecto antiviral directo o pueden activar y 

potenciar a otras células efectoras específicas e inespecíficas. Cada vez más 

datos indican que las respuestas de las células T CD8+ específicas del HSV son 

cruciales para la eliminación del virus de las lesiones. Además, los pacientes 

inmunodeprimidos con lesiones de HSV frecuentes y prolongadas tienen menos 

células T CD8+ funcionales dirigidas contra el HSV. 

El virión del HSV contie negenes dirigidos a inhibir las respuestas del hospedador; incluyen el gen número12 (US-12), que se puede fijar a la proteína activadora-transportadora celular ([transporter-activating protein, TAP]-1) y disminuir la capacidad que ella tienede ligarse a péptidos de HSV, al antígeno leucocitario humano (human leukocyteantigen, HLA) de clase I, y con ello disminuir la identificación de las proteínas víricas por parte de las células T citotóxicas del hospedador. Este efecto puede superarse añadiendo interferón gamma, pero requiere 24 a 48 h; por 

consiguiente, el virus tiene tiempo de replicarse e invadir otras células 

hospedadoras. La infección previa por HSV-1 no parece reducir la frecuencia de 

adquisición del HSV-2 determinado mediante seroconversión. No obstante, las 

personas con una infección previa por HSV-1 que adquieren el HSV-2 parecen 

presentar una mayor frecuencia de adquisición subclínica. Estos datos sugieren 

que las respuestas inmunitarias específicas de tipo son cruciales en el control de 

la infección por el virus del herpes simple. 

Aspectos epidemiologicos 

Los resultados de estudios seroepidemiológicos han corroborado la existencia de 

infecciones por HSV en todo el mundo. Métodos serológicos con preparados de 

antígeno del virus entero, como fijación de complemento, neutralización, 

inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación pasiva, radioinmunoanálisis y 

enzimoinmunosorbente son útiles para diferenciar entre las personas no 

infectadas (seronegativas) y las que tuvieron en lo pasado infecciones por HSV-1 

o HSV-2, pero no permiten distinguir con certeza entre los dos subtipos víricos. 

Se han creado métodos serológicos que identifican anticuerpos contra proteínas 

de superficie con especificidad por un tipo (epítopos) de los dos subtipos víricos, 

y permiten diferenciar con certeza entre las respuestas de anticuerpos humanos 

a HSV-1 y HSV-2. Los procedimientos más utilizados son los que miden los 

anticuerpos contra la glucoproteína G de HSV-1 (gG1) y HSV-2 (gG2). También 

puede utilizarse un método de inmunotransferencia Western que detecta algunas 

proteínas con especificidad de tipo por virus del herpes simple. 

La infección por el HSV-1 se adquiere antes y es más frecuente que la infección 

por el HSV-2. Más de 90% de los adultos tiene anticuerpos frente al HSV-1 al 

llegar al quinto decenio de sus vidas. En poblaciones de nivel socioeconómico 

precario, la mayoría de las personas adquiere la infección por HSV-1 antes del 

tercer decenio de vida. 

Hasta la pubertad no se detectan sistemáticamente anticuerpos contra el HSV-2. 

Las tasas de prevalencia de estos anticuerpos muestran una relación con la 

actividad sexual anterior y varían notablemente entre los diferentes grupos de 

población. Los estudios serológicos indican que cerca de 20% de la población de 

Estados Unidos tiene anticuerpos frente al HSV-2. En la mayor parte de las 

clínicas obstétricas y de planificación familiar, 25% de las mujeres tiene anticuerpos frente al HSV-2, aunque sólo 10% refiere un antecedente de lesiones 

genitales. Incluso 50% de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas para 

atención de enfermedades de transmisión sexual muestran anticuerpos contra 

HSV-2. Diversos estudios y encuestas serológicas han manifestado una 

seroprevalencia de HSV-2 similar o incluso mayor en muchas partes de Europa, 

América Central y del Sur y África. Las tasas de prevalencia de anticuerpos es, en 

término medio, aproximadamente 5% más alta en las mujeres que en los 

varones. Diversos estudios sugieren que gran parte de esta infección 

"asintomática" pasa en gran medida inadvertida, como lo demuestra el hecho de 

que al mostrar a personas "asintomáticas" seropositivas fotografías de las 

lesiones genitales, más de 60% identifica a partir de ese momento los accesos de 

reactivación sintomática. Lo que es más importante, estas personas seropositivas 

asintomáticas con reactivación eliminan virus en sus superficies mucosas con la 

misma frecuencia que los que padecen una enfermedad sintomática. Este gran 

reservorio de portadores no identificados del HSV-2 y la frecuente reactivación 

asintomática del virus desde la vía genital han favorecido la continua expansión 

del herpes genital por todo el mundo. Se ha demostrado que la infección por el 

HSV-2 es un factor de riesgo independiente para la adquisición y transmisión del 

virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de tipo 1. En las personas coinfectadas 

pueden eliminarse viriones VIH-1 de las lesiones herpéticas de la región genital. 

Esta eliminación puede facilitar la diseminación del VIH por contacto sexual. 

Las infecciones por el HSV se producen durante todo el año. La transmisión se 

produce por contacto con lesiones ulcerosas activas o con personas sin 

manifestaciones clínicas que liberan el HSV o en las que el virus se replica en las 

superficies mucosas. Los estudios mediante reacción en cadena de la polimerasa 

(polymerase chain reaction, PCR) han demostrado que la reactivación del HSV en 

las superficies mucosas es mucho más frecuente de lo que se pensaba 

anteriormente. En adultos inmunocompetentes, el HSV-2 puede aislarle del 

aparato genital entre 2 y 10% de los días, y el DNA del HSV puede detectarse 

entre 20 y 30% de los días mediante PCR. En las secreciones bucales las cifras 

correspondientes al HSV-1 son similares. Las tasas de liberación son más altas 

durante el año inicial de adquisición de la infección, y pueden alcanzar 30 a 50% de los días durante este período. Los pacientes inmunodeprimidos liberan el HSV 

en las zonas mucosas con una frecuencia incluso mayor (20 a 70% de los días). 

La administración diaria de antivíricos puede disminuir extraordinariamente los 

índices de propagación de las partículas, según se mide por PCR. Los datos en 

cuestión indican que es frecuente la exposición posible a HSV, por contacto 

sexual u otra relación muy cercana (besar, compartir anteojos o cuchillería), y 

que estos índices altos de reactivación en la mucosa son compatibles con la 

propagación interrumpida y la alta seroprevalencia de infecciones por HSV en 

todo el mundo. 

Espectro clinico 

El HSV se ha aislado de casi todos los sitios en vísceras y zonas mucocutáneas. Las 

manifestaciones clínicas y la evolución de la infección por tal virus dependen del sitio anatómico afectado, la edad y el estado inmunitario del hospedador, y del tipo antigénico del virus. Las infecciones primarias por HSV (es decir las primoinfecciones por HSV-1 o HSV-2 en que el hospedador no posee anticuerpos contra HSV en su suero de fase activa) se acompañan a menudo de signos y síntomas sistémicos. Las infecciones primarias abarcan zonas de la mucosa y fuera de ella; en comparación con los accesos recurrentes de la enfermedad, se caracterizan porque los síntomas y el aislamiento de virus desde las lesiones duran más tiempo y también se observa un índice mayor de complicaciones. El período de incubación varía de uno a 26 días (mediana, seis a ocho días). Los dos subtipos virales pueden originar infecciones genitales y bucofaciales, infecciones que son clínicamente indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de las futuras reactivaciones de la infección depende del lugar anatómico y del tipo de virus. La infección genital por el HSV-2 tiene dos veces más probabilidad de reactivarse, y recidiva ocho a 10 veces más que la infección genital por el HSV-1. Por lo contrario, las infecciones bucolabiales debidas al HSV-1 recidivan con mayor frecuencia que las infecciones bucolabiales debidas al virus del herpes simple 

tipo 2. Las frecuencias de diseminación asintomática siguen el mismo patrón. 

Infecciones bucofaciales 

Las manifestaciones clínicas más frecuentes del primer acceso de infección por el HSV-1 son la gingivoestomatitis y la faringitis, mientras que la manifestación clínica más frecuente de la reactivación de la infección por el HSV es el herpes labial recidivante. La faringitis y la gingivoestomatitis causadas por HSV suelen ser consecuencia de la infección primaria, y se observan con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. Los síntomas y los signos clínicos consisten en fiebre, malestar, mialgias, incapacidad para comer, irritabilidad y adenopatía cervical, cuya duración oscila entre tres y 14 días. Las lesiones pueden afectar al paladar duro y blando, las encías, la lengua, los labios y la región facial. La infección faríngea por el HSV-1 o el HSV-2 suele provocar lesiones ulcerosas o exudativas en la pared posterior de la faringe, en los pilares amigdalinos, o en ambos sitios. Más adelante, y en una tercera parte de los casos, pueden aparecer lesiones en la lengua, la mucosa bucal o las encías. Son frecuentes la fiebre, que dura dos a siete días, y la adenopatía cervical. Puede ser difícil distinguir clínicamente la faringitis por HSV de las faringitis bacterianas, las infecciones por Mycoplasma pneumoniae y las causas no infecciosas de ulceraciones faríngeas (p. ej., síndrome de Stevens-Johnson). No hay ninguna prueba firme que indique que la reactivación de la infección bucolabial por el HSV se acompañe de faringitis recidivante sintomática. 

Infecciones genitales 

El primer acceso del herpes genital primario se caracteriza por fiebre, cefalalgia, malestar y mialgias. Los síntomas locales predominantes son: dolor, prurito, disuria, secreción vaginal y uretral y adenopatía inguinal dolorosa. De forma característica se encuentran lesiones bilaterales muy separadas en los genitales externos (fig. 163-2). Pueden detectarse lesiones en distintas etapas, entre ellas vesículas, pústulas y úlceras eritematosas dolorosas. El cuello del útero y la uretra se afectan en más de 80% de las mujeres con un primer acceso de infección. El primer acceso del herpes genital en los enfermos que han tenido una infección anterior debida al HSV-1 se vincula con síntomas generales menos frecuentes y a una curación más rápida que el herpes 

genital primario. 

La evolución clínica del primer acceso agudo de herpes genital en los enfermos 

con infecciones por el HSV-1 y el HSV-2 es similar, pero el número de recidivas difiere: las tasas de recidiva a los 12 meses entre los pacientes con un primer acceso de infección por el HSV-2 y el HSV-1 son cercanas a 90 y 55%, respectivamente (mediana de recidivas, 4 y <1). La tasa de recidivas en las infecciones genitales por el HSV-2 varía mucho según el individuo y con el tiempo en un mismo sujeto. Se ha aislado el HSV en la uretra y la orina de varones y mujeres sin lesiones genitales externas. En la uretritis sintomática causada por el HSV son características la disuria y 

una secreción mucoide transparente. Se ha aislado el HSV en la uretra de 5% de las mujeres con síndrome de disuria-polaquiuria. En ocasiones puede aparecer una afección genital causada por HSV que se manifiesta por endometritis y salpingitis en la mujer y por prostatitis en el varón. Cerca de 15% de los casos de adquisición del HSV-2 se asocian con estos síndromes clínicos sin lesión, 

como meningitis aséptica, cervicitis o uretritis. 

Panadiso Herpetico 

El panadizo herpético, una infección digital causada por el HSV, puede aparecer como complicación del herpes primario, bucal o genital, por inoculación del virus a través de una solución de continuidad de la epidermis, o por penetración directa del virus en la mano durante una exposición laboral o de otro tipo. Los síntomas y los signos clínicos consisten en la aparición súbita de edema, eritema y dolor local en el dedo infectado. Hay lesiones vesiculosas o pustulosas en la punta del dedo, indistinguibles de las que origina la infección bacteriana piógena. Son frecuentes la fiebre, la linfadenitis y las adenopatías epitroclear y axilar. Pueden producirse recidivas. Es fundamental 

realizar un diagnóstico rápido para evitar la transmisión y un tratamiento quirúrgico innecesario que podría exacerbar el proceso. Suele estar recomendado el tratamiento antiviral. 

Herpes Gladiatorum 

El HSV puede infectar prácticamente cualquier región de la piel. Entre los luchadores se han descrito infecciones mucocutáneas por el HSV del tórax, los oídos, la cara y las manos. La transmisión de estas infecciones se ve favorecida por el traumatismo de la piel durante los combates. Algunos brotes recientes de esta infección han destacado la importancia del diagnóstico y el tratamiento inmediatos, para frenar la propagación de la infección. 

Infecciones oculares 

La infección ocular por el HSV es la causa más frecuente de ceguera corneal en Estados Unidos. La queratitis causada por el HSV se manifiesta por dolor de comienzo brusco, visión borrosa, quemosis, conjuntivitis y lesiones dendríticas características de la córnea. El empleo de corticoesteroides tópicos puede agravar los síntomas y provocar afección de las estructuras profundas del ojo. La curación se favorece con desbridamiento y tratamiento antiviral tópico de interferón. Sin embargo, son frecuentes las recidivas y las estructuras profundas del ojo pueden 

sufrir una lesión inmunopatológica. La queratitis del estroma causada por HSV parece estar relacionada con la destrucción del tejido corneal profundo dependiente de las células T. Se ha propuesto que un factor importante en esta infección es un epítopo del HSV-1 que es autorreactivo con los antígenos corneales para linfocitos T. En recién nacidos o en pacientes con infección por el VIH puede aparecer una coriorretinitis, por lo general como manifestación de una infección por el HSV diseminada. Una manifestación infrecuente pero grave de la infección por HSV y VZV es la 

retinitis necrosante aguda. 

Infecciones del sistema nervioso central y periferico 

La encefalitis por HSV es responsable de 10 a 20% de todos los casos de encefalitis viral aguda esporádica en Estados Unidos. La incidencia se calcula en casi 2.3 casos por millón de personas por año. Sobreviene por igual durante todo el año y su distribución por edades parece ser bifásica, con un máximo entre cinco y 30 años y otro después de más de 50. Más de 95% de los casos se deben 

al subtipo del virus del herpes simple tipo 1. 

La patogenia de la encefalitis por el HSV es variada. En niños y adultos jóvenes la infección primaria por el HSV puede desembocar en una encefalitis; se supone que el virus procedente del exterior llega al SNC por diseminación neurotrópica desde la periferia a través del bulbo olfatorio. Sin embargo, la mayoría de los adultos con encefalitis causada por HSV presenta datos clínicos o serológicos de infección mucocutánea por el HSV-1 anterior al comienzo de los síntomas del SNC. 

En cerca de 25% de los casos estudiados, las cepas del HSV-1 procedentes de la bucofaringe y del tejido cerebral del mismo enfermo son distintas; por tanto, algunos casos pueden obedecer a reinfección por otra cepa del HSV-1 que alcanzó el SNC. Se han propuesto dos teorías para explicar el desarrollo del HSV con replicación activa en zonas delimitadas del SNC en personas en las que los virus aislados en los ganglios y en el SNC son similares. La reactivación de la infección latente por el HSV-1 en las raíces nerviosas autonómicas o del trigémino puede extender el virus hasta el SNC siguiendo los nervios que inervan la fosa craneal media. Por hibridación del DNA se ha demostrado la existencia de DNA del HSV en el tejido cerebral humano obtenido en necropsias, incluso en sujetos sanos. Por tanto, la reactivación de una infección del SNC de latencia prolongada podría ser otro posible mecanismo del desarrollo de la encefalitis debida al virus del herpes simple. 

Infecciones viscerales 

La infección visceral causada por el HSV suele ser consecuencia de la viremia, y es frecuente que se vean afectados muchos órganos. Sin embargo, en ocasiones sólo participan el esófago, el pulmón o el hígado. La esofagitis causada por HSV puede deberse a una extensión directa de la infección bucofaríngea por el HSV al esófago, o bien, puede aparecer por primera vez por reactivación del virus y su diseminación en la mucosa esofágica a través del nervio vago. Los síntomas principales de la esofagitis por HSV son odinofagia, disfagia, dolor subesternal y pérdida de peso. Hay múltiples ulceraciones ovaladas de base eritematosa con o sin placas seudomembranosas blancas. La porción distal del esófago se afecta con mayor frecuencia y, si el 

proceso es extenso, puede haber friabilidad difusa en todo el esófago. Ni la endoscopia ni el examen con bario pueden diferenciar la esofagitis por HSV de la causada por Candida o de las ulceraciones esofágicas producidas por radiación o por lesiones térmicas o corrosivas. Las secreciones esofágicas obtenidas por endoscopia para examen citológico y cultivo son el material más útil para establecer el diagnóstico. La quimioterapia antiviral por vía general por lo común reduce los síntomas y cicatriza las úlceras esofágicas. 

La neumonitis provocada por el HSV es poco frecuente, excepto en enfermos gravemente inmunodeprimidos, y puede ser consecutiva a la propagación de una traqueobronquitis herpética al parénquima pulmonar. El resultado suele ser una neumonitis necrosante focal. También puede producirse una diseminación hematógena del virus desde las lesiones mucocutáneas bucales o genitales, con la consiguiente neumonitis intersticial bilateral. En la neumonitis por HSV es 

frecuente hallar simultáneamente patógenos bacterianos, micóticos y parasitarios. La mortalidad de la neumonía por HSV es alta (>80%) en los pacientes inmunodeprimidos. En los sujetos con síndrome apneico del adulto también se ha aislado el HSV en las vías respiratorias inferiores, pero se desconoce la relación entre el aislamiento de este virus y la patogenia de este síndrome. 

Otras complicaciones aisladas descritas en la infección por el HSV son artritis monoarticular, necrosis suprarrenal, trombocitopenia idiopática y glomerulonefritis. La infección diseminada por el HSV en los enfermos inmunocompetentes es poco frecuente. En los enfermos quemados, desnutridos o inmunodeprimidos puede producirse en algunas ocasiones una diseminación del HSV hacia otros órganos viscerales, como las suprarrenales, el páncreas, el intestino delgado y grueso, 

y la médula ósea. Excepcionalmente, la infección primaria por el HSV en el embarazo se disemina y ocasiona la muerte de la madre y el feto. Este hecho infrecuente suele asociarse a la adquisición de la infección primaria en el tercer trimestre. 

Infeccion por HSV en neonatos 

Entre todas las poblaciones infectadas por HSV, la mayor frecuencia de infección visceral o del SNC se observa en los neonatos (los menores de seis semanas de vida). La tasa de mortalidad global del herpes neonatal no tratado es de 65%, y menos de 10% de los recién nacidos con infección del SNC tendrá un desarrollo normal. Aunque las lesiones cutáneas son las manifestaciones más características de la enfermedad, muchos lactantes no las sufren hasta bien avanzada la enfermedad. La infección neonatal suele adquirirse perinatalmente por contacto con secreciones genitales infectadas en el momento del parto. Se ha descrito la infección congénita de lactantes. En la mayoría de las series, 30% de las infecciones neonatales ocasionadas por el HSV se debe al HSV- 1, y 70% al HSV-2. El riesgo de contraer una infección neonatal por el HSV es 10 veces mayor para el lactante nacido de una madre que ha adquirido recientemente la infección por el HSV que para otros lactantes. Las infecciones neonatales debidas al HSV-1 también pueden adquirirse a través del contacto posnatal con familiares próximos que padecen una infección bucolabial por el HSV-1 sintomática o asintomática, o mediante transmisión en el hospital. Todo neonato en quien se suponga la existencia de herpes (neonatal) debe recibir por vía intravenosa aciclovir (véase más adelante en este capítulo). La quimioterapia antiviral ha disminuido la mortalidad del herpes neonatal a 25%, pero la morbilidad, en particular la de los lactantes con afección del SNC debida al HSV-2, sigue siendo muy alta. 

Diagnostico 

Para establecer el diagnóstico de las infecciones por el HSV son útiles tanto los 

criterios clínicos como los de laboratorio. El diagnóstico clínico puede realizarse 

con seguridad si hay múltiples lesiones vesiculosas típicas sobre un fondo 

eritematoso. Sin embargo, se está comprobando con una frecuencia creciente 

que las ulceraciones herpéticas pueden asemejarse desde el punto de vista 

clínico a ulceraciones cutáneas originadas por otras causas. Las infecciones de las 

mucosas causadas por el HSV también pueden manifestarse como uretritis o 

faringitis sin lesiones cutáneas. Por tanto, se recomienda realizar estudios de 

laboratorio con el fin de confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento 

apropiado. Un método muy bien descrito es la tinción de material obtenido por 

raspado de la base de las lesiones, con colorantes de Wright, Giemsa 

(preparación de Tzanck) o Papanicolaou, para la detección de células gigantes o 

inclusiones intranucleares de infección por virus herpético; no obstante, pocos 

clínicos tienen capacidad para aplicar estas técnicas. Por lo demás, los métodos 

citológicos mencionados no permiten diferenciar entre las infecciones por HSV y 

las causadas por el virus de varicela-zoster. 

La confirmación diagnóstica de la infección por el HSV se efectúa mejor en un 

laboratorio, mediante aislamiento del virus en cultivos hísticos o mediante la 

demostración de antígenos o de DNA del HSV en el raspado de las lesiones. El 

HSV produce un efecto citopático evidente en diversos sistemas de cultivos 

celulares, que en la mayor parte de las muestras puede identificarse 48 a 96 h 

después de la inoculación. El cultivo con centrifugación acelerada y tinción 

subsiguiente del antígeno del HSV ha reducido el tiempo necesario para 

identificar el HSV a menos de 24 h. Con frecuencia creciente se ha utilizado la 

PCR para la detección de DNA de HSV, y algunos estudios señalan que tal cuantificación es más sensible que el cultivo para detectar HSV en LCR y en sitios 

de la mucosa. La sensibilidad del aislamiento del virus varía según la fase de las 

lesiones (mayor en las lesiones vesiculosas que en las ulcerosas), según se trate 

de un primer brote o de un acceso recidivante de la enfermedad (mayor en el 

primer acceso) y según proceda la muestra de un enfermo inmunodeprimido o 

inmunocompetente (más antígeno en los inmunodeprimidos). La confirmación de 

laboratorio permite establecer el subtipo de virus implicado; esta información 

puede ser útil para pronosticar la frecuencia de la reactivación tras el primer 

acceso de infección bucolabial o genital debida al virus del herpes simple. 

En la fase aguda y de convalecencia el suero del enfermo puede resultar útil para 

demostrar la seroconversión durante la infección primaria por el HSV-1 o el HSV- 

2. Sin embargo, sólo un 5% de los pacientes con infecciones mucocutáneas 

recidivantes causadas por el HSV muestran una elevación al cuádruplo o mayor 

del título de anticuerpos anti-HSV en el intervalo transcurrido entre la recogida 

del suero de la fase aguda y el de la fase de convalecencia. Los análisis 

serológicos, en particular los análisis específicos de tipo, deben utilizarse para 

identificar a los portadores asintomáticos de una infección por el HSV-1 o el virus 

del herpes simple tipo 2. 

Tratamiento 

Son múltiples los aspectos de las infecciones mucocutáneas y viscerales causadas 

por el HSV que pueden tratarse con quimioterapia antiviral. El aciclovir y sus 

congéneres famciclovir y valaciclovir han constituido los pilares del tratamiento 

de las infecciones mucocutáneas. Existen diversos antivirales de uso tópico para 

las infecciones oculares debidas al HSV: idoxuridina, trifluorotimidina, vidarabina 

tópica y cidofovir. En la encefalitis por el HSV y en el herpes neonatal el 

tratamiento preferente es el aciclovir por vía intravenosa. 

Todos los antivirales aprobados oficialmente para su uso en el tratamiento de la 

infección por el HSV actúan mediante la inhibición de la DNA polimerasa del HSV. 

Un tipo de fármacos, representado por el aciclovir, está constituido por sustratos 

para la enzima del HSV timidincinasa. El aciclovir, el ganciclovir, el famciclovir y 

el valaciclovir se fosforilan selectivamente a la forma monofosfato en las células 

infectadas por el virus. Las enzimas celulares convierten la forma monofosfato 

del fármaco en la forma trifosfato, que entonces se incorpora a la cadena del DNA 

viral. 

El aciclovir es el fármaco de uso más extendido en el tratamiento de las 

infecciones por HSV y existe en formulación intravenosa, oral y tópica. El 

valaciclovir es el éster valílico del aciclovir y posee mayor biodisponibilidad que 

éste. El famciclovir, el preparado oral del penciclovir, muestra eficacia clínica en 

el tratamiento de diversas infecciones causadas por el HSV-1 y el HSV-2. El 

ganciclovir tiene actividad frente al HSV-1 y al HSV-2; sin embargo, dado que 

presenta una mayor toxicidad que el aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir, no 

suele estar recomendado para el tratamiento de las infecciones provocadas por el 

virus del herpes simple. 

Prevencion 

Los esfuerzos por erradicar la enfermedad por HSV en los distintos países, ya sea 

con antivíricos supresores o por medio de campañas educativas, han dado 

resultados muy modestos. 

Los anticonceptivos de barrera, en particular los preservativos, reducen la 

probabilidad de transmisión de la infección por HSV, en particular en las fases de 

eliminación viral asintomática. Cuando las lesiones están presentes, la 

enfermedad puede transmitirse por contacto de piel a piel a pesar del uso de un 

preservativo. Con todo, los datos disponibles indican que el uso sistemático de 

preservativos es una forma eficaz de reducir el riesgo de transmisión genital del 

HSV-2. Resultados de estudios recientes indican que la administración diaria de 

valaciclovir por largo tiempo puede ser parcialmente eficaz para disminuir el 

contagio de HSV-2, en particular en mujeres susceptibles. No se han hecho 

estudios comparativos de eficacia entre el valaciclovir y el uso del condón. 

Muchas autoridades sugieren seguir ambas estrategias. Están en investigación 

algunas vacunas experimentales contra el virus del herpes simple.